ruruuunのブログ

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EGFR阻害剤によるざ瘡様発疹の治療

EGFR阻害剤によるざ瘡様発疹の治療のステップがuptodateにわかりやすく載っていたので訳してみた。
 
 
重篤度CTCAE ver.4                          介入
GEADE 0
予防的なケア:SPF≧15 の日焼け止めを塗る。
       保湿クリームでケアする。
       やさしいスキンケアの仕方を教える。
    ⬇︎
GRADE 1
現在の投与量で抗がん薬を継続する。そして重篤度をモニターする。
・ヒドロコルチゾン2.5%クリームとクリンダマイシン1%ゲル
 
2週間後に再度アセスメント(ヘルスケアのプロフェッショナルな職種と患者本人)
もし悪化、もしくは改善が見られない場合は次のステップへ進む
    ⬇︎
GRADE 2
現在の投与量で抗がん薬を継続する。そして重篤度をモニターする。
・顔 首:ヒドロコルチゾン2.5%クリーム、アルクロメタゾン 0.05%クリーム 胸 背中:フルオシノニド0.05%クリーム
AND
・ドキシサイクリン100mgORミノサイクリン100mg/(1日2回)
 
2週間後に再度アセスメント(ヘルスケアのプロフェッショナルな職種と患者本人)
もし悪化、もしくは改善が見られない場合は次のステップへ進む
    ⬇︎
GRADE 3
感染が疑われるなら、細菌・ウイルスの培養を行う。
そして次のようにケアを続ける。
・顔 首:ヒドロコルチゾン2.5%クリーム、アルクロメタゾン 0.05%クリーム 胸 背中:フルオシノニド0.05%クリーム
AND
・ドキシサイクリン100mgORミノサイクリン100mg/(1日2回)
AND
プレドニゾロン0.5mg/kg (7日間)
・イソトレチノイン(日本では未承認)
 
2週間後に再度アセスメント
もし悪化、もしくは改善が見られない場合は,EGFR阻害剤を休止、または中止する。
患者ごとに判断する。

フルオロメトロン点眼液の眼圧への影響

グルココルチコイド — 局所的なグルココルチコイド製剤は、難治性症状のある患者で検討される。ただし、それらには潜在的に深刻な副作用があり、視力を脅かす可能性がある。
 
【薬理作用】
グルココルチコイドはアレルギー性炎症の後期相反応を抑制するそれらはホスホリパーゼA2を阻害し、その結果、アラキドン酸からの脂質由来メディエーターの形成を減少させる。これにより、白血球の遊走、加水分解酵素の放出、線維芽細胞の成長、血管透過性の変化が防止される。
【使用法】
局所グルココルチコイドは、マスト細胞安定化特性を持つ抗ヒスタミン薬が症状を適切に制御していない患者の短い「パルス療法」(最大2週間)にのみ使用されるべき
グルココルチコイドによる眼の副作用は視力を脅かす可能性があり、白内障の形成、眼圧の上昇(IOP)、緑内障、および二次感染が含まれる。
「ソフト」ステロイドは、角膜に浸透すると急速に不活化されるように処方されているため、IOPの増加のリスクが大幅に低減された局所グルココルチコイドのグループである(フルオロメトロンはソフトに該当する)
「ソフト」ステロイドは、1日2〜4回、約2週間投与される。これは、免疫応答を遅らせるのに役立ち、マスト細胞安定剤、抗ヒスタミン剤、人口涙液の作用を助ける対照的に、これらの薬を6週間以上使用すると、合併症のリスクが大幅に増加する。
フルオロメトロン点眼による眼圧変動
0.1%フルオロメトロン点眼で,128眼中11眼(8.6%)で眼圧が上昇した。眼圧上昇を予見することは不可能であった。フルオロメトロン点眼で眼圧が上昇する可能性が周知されるべきである。
★まとめ
フルオロメトロンは約2週間にとどめるべきで、6週間以上になると合併症のリスクが高まる。
 
以上uptodateよりまとめ

ニロチニブによる高血糖は臨床的に問題となるのか

イマチニブ、ダサチニブまたはニロチニブで治療されたCML慢性期患者(糖尿病、メタボリックシンドロームでない)のコホートにおけるこれらの変化(糖尿病、空腹時血糖、メタボリックシンドローム)の有病率を評価する。
ニロチニブの強力な糖尿病誘発効果を排除しながら、この薬物を投与されている患者のグルコース(および脂質)代謝を綿密に監視し、FPG(およびコレステロール)レベルの上昇を管理するアプローチが必要である。
臨床診療では、FPG、コレステロール、そしておそらくHbA1cを測定することが適切。
代謝異常を発症するリスクのある被験者を特定することは治療薬の選択にも影響するだろう。
治療前のレベルと同じパラメーターを3か月の治療で評価し、その後ニロチニブ群では6〜12か月ごとに評価する必要がある。
この戦略は、末梢動脈閉塞がニロチニブ治療で発生して、アテローム動脈硬化症のリスクを高める可能性があり、高血糖および脂質異常症と関連する心臓血管負担軽減するために必要なことである。
 
タシグナ®の適正使用ガイドから
グレード3,4の血糖値異常が発現するまでの期間(初発の慢性期のCML)
600mg/日で 16.5日(8~1856)中央値(範囲)n=20
必要に応じ、糖尿病治療を開始とある。
 
ニロチニブ誘発性高血糖は(糖尿病患者でも)管理可能。 そんなに問題にはならないのかも。 どちらかというとQT延長や末梢動脈閉塞性疾患の発症に対する方が大切。
 
✅uptodateから
慢性骨髄性白血病に対するチロシンキナーゼ阻害剤の臨床使用の「副作用の管理」の項目に、高血糖、糖尿病についての議論はなく、次について記載あり。
心不全イマチニブまたはポナチニブを服用している患者は、左心室の収縮機能障害の兆候と症状について、病歴と身体診察で監視する必要がある。
・QT延長:ニロチニブとダサチニブの両方がQT延長と関連。
 カリウムマグネシウムのレベルの異常は、薬物の開始前に修正する必要がある。QT間隔に影響を与える可能性のある他の薬物は避け、QT間隔延長のリスクがある患者には注意が必要です。心電図は、ベースライン時、1週間の治療後、投与量を変更して、治療中に行う。
血管疾患 : CMLに使用されるTKIは、心血管、脳血管、末梢血管の動脈血栓症と関連している。
TKIを服用している患者における血管疾患のリスクの増加は、従来の心臓の危険因子(すなわち、高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙)をスクリーニングすることの重要性と、特定された危険因子の積極的な管理の必要を示す。
心血管イベントを経験したTKI患者の多くは、患者が第2世代のTKIに対して主要な分子反応を達成した場合、TKIを最低有効用量に下げるか、イマチニブに切り替える
心筋梗塞のリスクは、イマチニブよりもニロチニブまたはダサチニブで治療された患者の方が高いようでした(それぞれ、1000人年あたりのイベント率は29 19 8)
 
まとめ:
ニロチニブは高血糖より、心血管、脳血管、末梢血管イベントに注目すべきである。
例えば、患者が血液内科、内分泌内科など複数科受診の場合にはこの情報を共有すべきと考える。

GWに学んだこと。進めたこと。(たいしたこと書いてない)

みなさん。いかがお過ごしでしたか。
常日頃はまとまった時間が取れないので、じっくり学びたいことをできたかなと思います!
 
まずは!
🌸某先生主催のzoom勉強会の復習
費用対効果分析の論文の読み方の基礎を学びました。
わからないところは前に戻ったりできたので、じっくり学べました。自分で計算してみるところもあり、また論文のチェックシートも添付されていたので、次回は一人で読んでみたいです。
 
🌸休み時間の免疫学を読む
休み時間に読めるかと思ったらなかなか読めなかったので、この機会に。
忘れていたり、知識が薄かったところをしっかり学ぶことができたかな?
図も豊富で理解しやすいです。
f:id:ruruuun:20200506200545j:image
 
 
 
🌸研究を進める
こちらに関しては、研究計画のところで止まっていましたが、工夫して少しづつ前に進ませたいと思っています。
一度は解析までしたものの、計画をご相談させていただいた方からご指南あり、振り出しに戻るです。
ありがたいことです。
ぐいぐいと進められないかもしれませんが、いろいろと延長になったのでじっくり取り組もうと思います。
 
なーんだか小学生の作文みたいになってしまいました。
明日から仕事ですね〜
 
今は ONE OK ROCKのライブを見ながら書いてます。また見に行きたいなぁ。
ものすごい3密だけど!
 
いつかね。

肝硬変に対する分岐鎖アミノ酸製剤投与は有効か

◎目標:日常、BCAA製剤を服用中の患者のアドヒアランスが悪かった場合、どのように指導するべきか、また臨床的な効果はどのようなアウトカムでどのくらいなのか把握する。
 
日本のガイドラインでは
肝硬変に対する分岐鎖アミノ酸製剤投与は低アルブミン血症の改善、脳症、QOLの改善に有用であるので行うように提案する
 
とされている。さらに次のように続く。
 
合併症の抑止効果については、ChildA肝硬変に対するBCAA長期投与群(平均投与期間3.3年)で食事療法に比べ合併症、特に腹水の発症は少ない。
しかし、脳症や静脈瘤出血については有意差がなかった。
最近のメタアナリシスでは脳症について、BCAAは脳症抑止効果はないが改善効果が見られると報告されている。
 
✅実際の効果推定値はどのくらいでどんな研究が含まれていたのかこのメタアナリシスを覗いてみる。
 
 
脳症の改善効果(resolution of encephalopathy)
栄養療法
研究数
対象者
統計方法
効果量
BCAA
2
62
RR(M-H,Fixd,95%CI)
7.48[1.87-29.94]
 
Calvey 1985とHayashi 1991の2研究のみ
I^2=0%
●バイアスのリスク
 Calvey 1985:Blindingのみハイリスク
 Hayashi 1991:Blinding,incomplete outcome bias,ITTanalysisでハイリスク
●非一貫性:効果推定値の方向は同じ方向であり、非一貫性については大きな問題はなさそう。
 Calvey1985      3.6[0.49-26.54]
 Hayashi 1991 11.3[1.62-78.95]
 
●非直接性:Pの組み入れ基準が違うこととIが同じか不明。問題あるかもしれない。
●不精確さ:GRADEで推奨しているRRR=25%とすると、精確さに問題はない?
 
2研究のみだがBCAA製剤の脳症の改善効果に対しては、改善傾向を示すとみて良いかもしれない。
だがいずれもブラインドされていないことや、サンプルサイズの計算の記載がないこと、ITT解析されていないなど鵜呑みにすることはできない。
 
が!!ここまで来てuptodateを覗いたら新しいメタアナリシスが出ていることに気づいた!
 
BCAAによる治療は、死亡率(相対リスク[RR] 0.8、95%CI 0.7-1.1)に関して利益をもたらすことはありませんでしたが、肝性脳症(肝性脳症の症状の改善として定義される)に有益な効果をもたらしました。 RR 0.7、95%CI 0.6-0.9)
肝性脳症の改善のアウトカムでは
NNT=5
2 An analysis of trials with a low risk of bias (RR 0.71; 95% CI 0.52 to 0.96) and trial sequential analysis confirmed the result. No publication bias detected in funnel plots or regression analyses.
とのコメントもあるので患者さんにこれらのことを交えて服用を促すことは心に響くかもしれないな。
 

肝機能検査の基礎知識(レジデントノート 2018.10月号まとめ)

1)肝細胞障害を反映する項目
 
1.AST:基準値11~33U/L
         ASTは肝細胞内の他、筋細胞内、赤血球内にも存在。
   AST上昇を見たら、肝疾患ばかりを考えるのではなく、心筋梗塞や、溶血性疾患を鑑別にあげることを心がけること!
 
2.ALT:基準値6~43U/L
          ALTは主に肝細胞内に存在する酵素であり、肝細胞障害に対する特異性はASTよりも高い。
   ASTと同様に、肝細胞壊死・破壊の程度を反映。
 
 
✅ここで覚えておきたいこと!
・肝細胞中ではASTの方がALTよりも多く存在するため、通常はAST>ALT でASTとALTがともに正常範囲内になるということ。
→なので仮にASTとALTが正常であっても、AST<ALTの場合には、慢性肝炎、脂肪肝の可能性を考える。
 
3.LDH:基準値120~245U/L
体内のすべての細胞内に存在する酵素
細胞障害により血中に逸脱するので、組織障害の程度を表す。
肝疾患ではLDH5が上昇する。
 
2)タンパク合成能を反映する項目
 
1.PT:基準値80~120%
PTは肝臓で産生させる凝固因子のうち(第Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子)といった外因系の凝固因子の活性を総合的に評価する検査。
肝疾患でPTの延長は肝臓における凝固因子の産生の低下を意味する。
PTは肝予備能の指標に用いられ、child-pugh分類の項目でもある。
 
✅PTはビタミンKの影響を受けるため、WFの服用中であったり、低栄養状態でビタミンKが欠乏している場合にはPT活性が低下する。
 
2.アルブミン:基準値3.8~5.2g/dL
アルブミンは肝臓で合成されるタンパクで肝臓のタンパク合性能を反映する。
半減期が2週間と長いため、急性肝障害の評価項目としては不適。
child-pugh分類の項目の一つなので、慢性肝疾患の評価項目
→低下を見たら
アルブミン産生の低下
・体外への漏出(腎疾患や腸管病変)
・栄養不良
代謝亢進(甲状腺機能亢進症)
 
3.ChE:基準値100~240U/L
肝細胞で産生されるタンパク
タンパク合成および栄養状態の指標になる。
→肝疾患以外では、糖尿病、ネフローゼ甲状腺機能亢進症で上昇↑
 慢性肝疾患、栄養状態不良で低下↓
 
3)胆汁うっ滞を反映する項目
 
1.ALP:基準値80~260U/L
肝胆道系酵素の一つ。肝臓、胆管に分布。他骨、小腸、胎盤
 
2.γ-GTP:基準値 成人男性 10~50U/L,成人女性 9~32U/L
肝臓のγ-GTPは肝細胞毛細胆管膜から胆管上皮に分布。
アルコール摂取量とγ-GTPの経時的な変化が相関している。
γ-GTPは閉塞性黄疸、肝内胆汁うっ滞でも上昇するが、この場合はALPなど他の肝胆道系酵素も一緒に上昇。
 
3.ビリルビン:基準値0.2~1mg/dL
ビリルビン値が1.0mg/dL以上であれば直接ビリルビン優位か、間接ビリルビン優位なのか調べる癖をつけよう!
 
間接ビリルビン優位→溶血性貧血
直接ビリルビン優位→体質性黄疸、肝細胞障害、肝内胆汁うっ滞、胆道閉塞で高値
 
4)代謝を反映する項目
アンモニア:基準値 40~80μg/dL
必ずしも高アンモニア血症があると肝性脳症になるわけではなく重症度と比例するわけではない。

日記

誰しもが、自分の死について考えたくはないだろうが、自分の死を、死ぬ瞬間、いや死までの経過を大切なものとして考えているのではないだろうか。

自分の死が誰かの壌土になるならそれはこの上もなくしあわせなことだ。

 

一方で残されたものたちは、もう二度と、話すことはできない。目をあわせて微笑みかけることができないとなると、取り返しのつかないことをしたような気持ちになるものだ。

今、コロナ禍の中で、そのようなことをつらつらと考える。

 

死の瞬間まで自分を保ち続けることができるのか。死は生まれてきた時と同じように誰しもが孤独なのである。初めての体験なのだ。

その時に物理的にも孤独だというのはどんなにか心細いものだろう。

残されるものたちもまた、通常の亡き人との別れの段階を踏めないことはどんなにか辛いものだろう。

混沌としたものの中で死を迎えなければならないことを覚悟しなくてはならないのか。

ふいにこの世界から消えたとしても、残されるものたちとの大切な日々を、大切に送っていれば少しは絶望しながら死ぬということはないのだろうか。

今からでも遅くはない。耳慣れた言葉だが、何気ない日常を大切にし、温かい眼差しを誰かに向けよう。

いつも、どんな時もだ。

死ぬときは誇り高くいたいものだと思うが、その裏で「神さま、お願いです。私はまだそちらに行くわけにはいかないのです。私をこの世に引き止めている碇があるのですから。」と願っている自分がいる。

 

ある詩人がうたったように、死から目を背けずに毎日を過ごそう。

 

死に向かう父の冷静さを手紙に書くおまえ。

罪を感じなくていいのだ。おまえは

これは運命なのだから

この家族におまえが産まれたように。

虚が蝕み風倒木のように朽ちて父はおまえの壌土になり

影と雨の交代によっておまえは光はばたく繁みとなる。

おまえの笑い声が宝石のように燦いた日のように

おまえはただ日々を歓べばいいのだ。

門よ。こうべを挙げよ。とこしえの戸よあがれ。

父の目尻には希望だけが光って残る。