ruruuunのブログ

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IBDの患者さんの妊娠を考える

 
CQ:アダリムマブとメサラジン服用中の患者の妊娠中の服薬はどうするのが最もよいですか?
 
 
 
 
 
IBDは妊娠を考える時期に発症する場合が多いので病状をコントロールしつつ妊娠、出産を迎えるケースがある。
今回は上記のCQから始まり、総説を読み進めながら解決できればと思っている。
 
 
Most of the medications used to treat IBD are safe during gestation, except for Methotrexate and Thalidomide. 
 
◉MTX、サイドマイドを除けばIBDの治療薬は妊娠中は概ね安全である。
 
 
★5-Aminosalicylates: sulfasalazine/mesalamine (FDA B)/olsalazine (FDA C)
 
代謝物であるスルファピリジン胎盤を通過して胎児に到達する。
それが胎児の神経管欠損の発症を予防するためにも、妊娠している患者は葉酸サプリメントを服用するべきである。
 
 It may lead to deficiency of dihydrofolate and tetrahydrofolate by acting as a competitive inhibitor of the enzyme dihydropteroate synthase in the folate metabolism. Patients receiving sulfasalazine should receive folic acid supplementations to prevent the development of foetal neural tube defect.[50, 51] In men, sulfasalzine can cause oligospermia and infertility, which are reversible when sulfasalzine has been discontinued.
 
5−ASA服用での妊娠中、出産、胎児の安全性
a meta-analysis of seven studies prior to 2007, with a total of 2200 pregnant women with IBD, 642 on 5-ASA drugs and 1158 on no medication, reported an 1.16-fold increase in congenital malformations, an 2.38-fold increase in stillbirth, an 1.14-fold increase in spontaneous abortion, an 1.35-fold increase in preterm delivery and an 0.93-fold increase in low birth weight in infants of the pregnant women exposed to 5-ASA drugs.[54]
 
一見、服薬したことによるリスクが高くなるように見えるが[54]の文献のアブストラクトを見てみると次のようである。
 
Seven studies with a total of 2200 pregnant women with IBD were included; 642 received 5-ASA drugs (mesalazine, sulfasalazine or olsalazine) and 1158 received no medication. The OR was found 1.16 (95% CI: 0.76–1.77, P = 0.57) for congenital abnormalities(先天性奇形), 2.38 (95% CI: 0.65–8.72, P = 0.32) for stillbirth(死産), 1.14 (95% CI: 0.65–2.01, P = 0.74) for spontaneous abortion(自然流産), 1.35 (95% CI: 0.85–2.13, P = 0.26) for preterm delivery(早産), and 0.93 (95% CI: 0.46–1.85, P = 0.96) for low birth weight(低体重). 
 アブストラクトのみ
・7つのスタディのMAとのことでバイアスはないのか。(通常は10こ以上?)
・約1:2?
・信頼区間はいずれも1をまたいでいるので服薬によるリスクがあるとは言えないのではないか。
 
次の段落にアサコールの腸溶コーティングに使われているDBPによる胎児の骨格の奇形(動物試験の結果による)の可能性について示唆されているが、日本のアサコールにはDBPは使われていない。
 
Biologics: infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab (FDA B)
 
TNF-alpha is important in embryonic implantation, foetal development and labour.
 
TNF-αは胚の着床、胎児の発達、陣痛に重要な働きを示す。
TNF-αは妊娠第1期にはシクロオキシゲナーゼ2遺伝子の発現を促進してPGsの合成を増加して胚の着床を促す。
 
TNF- αは妊娠後期では、周期的に起こる自然流産を調整する役目を果たす。
周期的に自然流産が起こる女性にTNF-αとTNFR-1の血中濃度が高く見られる。
 
TNF-αの産生は妊娠第1期に低く、陣痛の時にピークに達する。
 
anti-TNFagentsは動物試験によると胎児へのリスクはないが、妊娠女性へのよくコントロールされた試験がない。
 
 
Both the recent review by the mother risk programme in Canada[102] and the London position statement at the World Congress of Gastroenterology consensus guideline[102, 103] consider infliximab to have a low foetal risk and to be compatible with the use during conception in at least first and second trimester. Studies have not shown an increased risk of embryo toxicity, teratogenicity or adverse pregnancy outcome in patients treated with anti-TNF therapy.[104]
 
最近のレビュー及びGLではIFXの第1期2期では胎児のリスクは低いだろう。
embryo toxicity, teratogenicity(胎児毒性、催奇形性)の増加は見られない。
とある。
 
しかし、IFXの妊娠30Wを越える投与は子宮内の胎児が高いIFXにさらされる。母親の末梢血より3倍高い。30W以降はこの治療は避けることを勧める。
 
Particularly, caution should be taken when considering vaccination for the infants who were exposed to IFX. There is a case report of an infant who was exposed to IFX during gestation and then vaccinated with BCG vaccine at 3 months. This infant died of disseminated BCG.[106]
 
日本では、妊娠後期に生まれた子がワクチンを接種する場合、易感染性に注意し出生後6か月は生ワクチンの接種を避けたほうが良いとされている。
 
CQ:アダリムマブとメサラジン服用中の患者の妊娠中の服薬はどうするのが最もよいですか?
 
30Wまでは併用でも30Wからはメサラジンのみ。30W以降もアダリムマブを使用したならば、子の生ワクチンの接種の時期を考慮する。
 
ということでしょうか。
CDとUCでは免疫システムの違うところで調整されている点が気になりましたが今回はスルーしていまいました。
今回は単語を調べるのが辛かった。授乳まで調べたかったので引き続き。
間違いあるかもしれません。ご指摘を。