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ruruuunのブログ

まったくの自分用メモ。ほかこんなこと考えてるよメモ。メモメモメモ。

EBM-tokyoまとめ

肺癌 論文
 
今回参加させていただいてとても勉強になりました。私の課題としたところの一部と、心に残ったことをまとめてみました。そこで思いっきりシナリオ、論文のPICOをすっ飛ばします。すみません。
 
今まで混同していたこと。吟味が曖昧だったこと。
★割り付け時のconcealmentとマスキング(盲検化)
基本に立ち返りまとめてみる。
 
◎チェック項目2
ランダム割り付けされているか。
RCTで最も重要なのは本当に「ランダム割り付け」されているかどうか!!!
→→abstractのmethodsにrandomizedの記載あり。→ランダム割り付けである。
→→ランダム割り付けは次の因子で層別化されている。
  1.維持療法があったかなかったか。
  2.second lineかthird lineか。
 
割り付け方法は?
→→本論文に明確に記載されているところ見当たらず。
→→プロトコルp29,p43より、IVRSで登録が行われていると記載あり。
 
IVRS(音声自動応答システム):自動音声での応答で割り付ける→→中央割り付けと考えてよい。
 
◎チェック項目4
4-1.ITT解析か?
4-2.結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか?
ITTである。脱落なし。
→→本論文に明確に記されているところはなく、p1630の次の記述から判断。
Demographic and efficacy analyses included all the patients who underwent randomization. 
→→supplementary appendixのCONSORT diagramから判断してもよい。
consortはexcludedの内訳を見たりするなあとのこと。(チューターさんより)
 
脱落なし。とのことだったがCONSORTから見るとニボルマブ群でlost to follow-up(n=1)は?
と、思ったが脱落だとしても問題になる割合ではない。
 
◎チェック項目5
5.マスキング(盲検化)されているか?されているのは誰か?
患者、介入実施者はマスキングされていない。
→→open labelだから。
outcome評価者、データ解析者についてよくわからないが、今回のプライマリアウトカムがOSなのでマスキングされていようがいまいが変わらない。
→→意見としてセカンダリではマスキングが関係あるのではないかがあげられた。
→→本論文p1629に次の記載。
An independent data and safety monitoring committee provided oversight of safety and efficacy. 
→→プロトコルp11に次の記載。
A data monitoring committee (DMC) will be instituted for this study. This committee will provide independent oversight of safety and efficacy considerations,
★私のポイント★
どうやらcommittee、independentという語句を探すと良いらしい。
 
◎結果の評価
プライマリアウトカム:OS
<<カプランマイヤー曲線
OSが2群で交差している。
→→通常交差することはありえない。交差しているとすれば生物学的にあり得るのか説明できないか考える事。
→→初めに2群で同じようにOSが低下しているのは、がんの進行によるものなのか、薬のせいかのか?
medianOSでは2群で約3ヶ月の有意な差。これをどう捉えるか。
意見としてOS30%の所だともっと2群に差があるのではないか。があげられた。それに対して。
→→一般的に50%より下は見ちゃいけない。
理由:50%の所でもすでに死亡、打ち切りになった、行方不明などで、生きやすい人が残っている可能性。そうするとすでに患者さんの背景因子がすでに違う。
→→No.at riskの数を見ることはとても大切!!
→→この結果の場合medianOSで
ニボルマブ群 12.2[9.7-15.0]
ドセタキセル群 9.4[8.1-10.7]
この信頼区間の重なりについて患者さんにどう説明するのか。
 
→→初期の中間解析で、効果があるという所でやめた試験は怪しい。通常イベント数
100例以下だと少ない。以上だと本物であると考えてよいだろう。
 
→→duration of responseのfig2が重要な鍵なのではないか。
ニボルマブ群では治療が終了したのに縮小を続けている(反応している)時間が長い。
 
→→PD-L1の発現が効果あるなしの指標になりうるかもしれないが今のところ臨床ではできない。
→→本論文では見られない副作用がその後報告されている。本論文のみならば副作用は明らかにドセタキセル群よりは重篤度、頻度が少ないが果たしてそうなのか。
 
→→NNT=9と計算できたからといって額面通り受け取ってもいいのか。
効く人と効かない人がいるだろう。そして効く場合は長く効いている場合があるだろう。
 
→→プロフェッショナルである以上、社会資源の適正配分も念頭に置かなくてはいけない。
 
考察:
患者さんへの適用のところで、様々な議論がなされた。シナリオの詳細は割愛するが、私は最後に考えたのは、EGFRやALKは調べてから投与されるのに、ニボルマブにはその指標が今のところない。
効くのか効かないのかはわからない、しかも他にまだ試すべき薬はあるこの段階で高価なニボルマブをお勧めできるのだろうかと思いました。
この論文のみからなかなか判断は難しいなと感じました。
 
立場、状況によって重要なアウトカムはかわってくる。患者さんにとっての大事なアウトカムは目に見えないことが多い。
 
ということも併せて教えていただきました。
課題としていたところが自分なりに解決できたので良かったです!!
費用対効果の勉強もしていこうと思いました。
 
おつきあいいただきありがとうございます
おやすみなさい。
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最後に、おはずかしい_φ(・_・です。。