ruruuunのブログ

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WFを中止したら。。WSのシナリオの患者さんの考察〜

前回のWSのシナリオの患者さんは?
 
非弁膜症性心房細動の80歳以上男性、心原性脳梗塞、心房細動、脂質異常症認知症
独居、要介護2、屋内は歩行でADL自立、軽度の右片麻痺、長谷川式簡易知能評価スケール12
服薬:WF,アトルバスタチン、カルベジロール、ドネペジル
 
グループワークで抗凝固療法をやめるという選択肢もあったが、やめてしまうことのリスクについて不明確だったので今回、3つの論文(アブストラクト)を読んで、シナリオのケースをもう少し考えてみたい。
 
1) a large ‘real world’ cohort of AF patients over a long follow-up period
 
P:Consecutive non-valvular AF outpatients clinically stables for six months were recruited.
   1361 patients (48.7 % male; aged 76, IQR 71–81), followed-up for a median of 6.5 years.
I:OAC中止
C:OAC継続
O:Rates of cardiovascular events, major bleeding and mortality 
 
OAC cessation was independently associated with
 adverse cardiovascular events (HR 1.45; 95 % CI 1.01–2.08),
stroke/TIA (HR 1.85; 1.17–2.94) 
all-cause mortality (HR 1.30; 1.02–1.67).
 
independent predictors of OAC cessation were 
age ≥80 (HR 2.29; 1.60–3.29), 
previous coronary artery disease (HR 0.32; 0.15–0.71)
major bleeding (HR 5.00; 3.49–7.15)
heart failure (HR 2.38; 1.26–4.47)
cancer (HR 5.24; 3.25–8.44)
renal impairment developed during follow-up (HR 2.70; 1.26–5.75).
 
非弁膜症性AF患者において、OACの中止は、脳卒中、有害な心血管イベントおよび死亡のリスクとは独立して関連していた。出血事象およびより高い出血リスクに関連するいくつかの変数は、OACの中止に関与する。
 
 
2)ROCKET AF(Rivaroxaban 1日1回とビタミンK拮抗作用との比較、心房細動における脳卒中および塞栓症の試験、n = 14,624)のpost-hoc解析
 
 

次の3点で、脳卒中と全身性塞栓症の発症を解析

1.一時的な中断3日以上後の30日以内

2.早期恒久的研究薬物中止

3.研究終了後のオープンラベル療法への移行時。

まとめると1.2ではリバーロキサバン、VKAの間に、アウトカムの発症は変わりない傾向だが、3ではリバーロキサバン群に発症の傾向が多い。
1.R vs W 6.20 vs. 5.05/100 patient-years,  [HR]: 1.28, 95% confidence interval [CI]: 0.49 to 3.31, p = 0.62
2.R vs W  25.60 vs. 23.28/100 patient-years, HR: 1.10, 95% CI: 0.71 to 1.72, p = 0.66
3.R vs W 6.42 vs. 1.73/100 patient-years, HR: 3.72, 95% CI: 1.51 to 9.16, p = 0.0044
 
★2.ではWFで、23%はアウトカムが発症する可能性があるということならば、中止するということはかなりの危険性があるのではないか。
 
We undertook a post-hoc analysis of data from the ROCKET AF (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation, n = 14,624) for stroke or non-CNS embolism within 30 days after temporary interruptions of 3 days or more, early permanent study drug discontinuation, and end-of-study transition to open-label therapy.
 
Stroke and non-CNS embolism occurred at similar rates after temporary interruptions (rivaroxaban: n = 9, warfarin: n = 8, 6.20 vs. 5.05/100 patient-years, hazard ratio [HR]: 1.28, 95% confidence interval [CI]: 0.49 to 3.31, p = 0.62) and after early permanent discontinuation (rivaroxaban: n = 42, warfarin: n = 36, 25.60 vs. 23.28/100 patient-years, HR: 1.10, 95% CI: 0.71 to 1.72, p = 0.66).
Patients transitioning to open-label therapy at the end of the study had more strokes with rivaroxaban (n = 22) versus warfarin (n = 6, 6.42 vs. 1.73/100 patient-years, HR: 3.72, 95% CI: 1.51 to 9.16, p = 0.0044) and took longer to reach a therapeutic international normalized ratio with rivaroxaban versus warfarin.
 
 
3)1施設における、VKAを服用されている非弁膜症性心房細動の患者さんのVKA中止に伴う血栓性事象のリスク
 
 
 
P:VKA naïve atrial fibrillation (AF) patients, who initiated VKA therapy in our clinic.
  529 patients (49% male, median age 76), median follow-up 835 days (IQR 719-954).
E:VKA中止
C:VKA継続
O:adverse events 
[thrombotic/vascular events (stroke, acute coronary syndrome, acute heart failure and cardiac death), major bleeding and death],
 
 
この期間に114人の患者がVKA治療を中止した。
・63人の患者が血栓性/心血管イベント(5.17%/年、27人の血栓性/虚血性脳卒中)、
・51人の大出血(4.19%/年)、48人が死亡(3.94%/年)
TTRの中央値は54%(34-57)
・多変量解析(CHA2DS2-VAScスコアで調整)では、
死亡(HR)3.43; p <0.001]、脳卒中[4.21; p = 0.001]および血栓性/心血管イベント[2.72; p <0.001]。
・主要な出血の独立した危険因子は、年齢[1.08; p <0.001]、脳卒中の既往[1.85; p = 0.049]、およびTTR [0.97; p = 0.001]、VKAの中止は大出血の危険因子ではなかった。
 
結論として、AF患者では、VKAの中止は死亡、脳卒中および心血管イベントと独立して関連している。
 
●まとめ●
3つの論文を通して、DOACにせよ、VKAにせよ、服用中止は血栓性事象のリスクが高まることは念頭に置かなければならないと思った。
私の意見としては、シナリオの患者さんは高齢で服薬遵守も危うい。だからと言って中止することはリスクを伴う。
屋内では自立が保たれているし、社会的な問題行動がなければ片時も見守りが必要な介護サービスでなくとも、服薬、体調の1日1回の見守りで高齢ながらも暮らしていけると思われる。
したがって、包括支援センターとも連携をとりながらWF他、現在の服薬を継続した方が良いと考える。
 
★反省★
いずれかの道を選択するには、良い面、悪い面、他、自分が知らない社会的ソース、あらゆる方面から精査し、本人の希望も組み入れなければならない。
その全て中途半端な状態で、手を上げてはいけなかったのだと反省している。
 
おやすみなさい