ruruuunのブログ

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胃の手術後、再VTE予防のためのDOACは?

CQ.以前、がん患者でのVTE予防のためのDOACはすすめられるのかと言うテーマでまとめたが、胃がんで消化管を切除、バイパス術など行っている場合はどうか。
 
胃腸摘出、切除術後の薬物動態学的注意点
薬物は主に小腸で吸収されるため、胃と小腸の状態変化の影響を受ける。小規模であれば影響は少ないが、切除範囲が広範囲だったり、消化、吸収、腸管運動において重要な機能を担う部位だったりすると影響は大きくなる。
 
消化管切除による薬物吸収への影響についての大規模な試験の報告はほとんどない。種々の症例報告があるのみ。
 
幽門を含む胃切除により胃内容排出は促進される。
★胃の全切除または部分切除→胃内容積の減少、胃内pHの上昇、胃内容排出の促進
 
ルーワイ胃バイパス術では遅延する。
★胃の大部分、十二指腸、および空腸の近位50cmをバイパスし、残った小腸は下部に再接続→
胃内容積の減少、胃内pHの上昇、胃内容排出の遅延、吸収部位表面積の減少、消化管滞留時間の短縮、初回通過代謝の減少などなど。
※薬局:2017 8月号より(臓器摘出・切除の晩期合併症)
f:id:ruruuun:20180107164045j:image
 
 
そこで次の文献を読んでみる。
 
 
アブストラクトのみ
【論文の目的】
消化管の外科的切除またはバイパスを有する患者におけるDOACの使用に関する臨床データを検討することである。
 
 
非弁膜症性の心房細動および静脈血栓塞栓症の治療で、脳卒中予防のためのワルファリンの代替物として、DOACが導入されている。
大規模な胃腸切除またはバイパスを受けている多くの患者は、手術の血栓性合併症の処置および内臓血管イベント再発の予防を含む、様々な適応症のために抗凝固剤を受ける。DOACは、通常の吸収能力を有する健康な被験者で行われた研究に基づいて決定された固定用量を許容する広い治療範囲を有する。
有意に変化した胃腸管を有する患者は、DOACの有効性および安全性を評価する第II相および第III相試験に含まれなかった。
MEDLINEおよびEMBASEを検索して、この集団におけるDOAC使用の研究および症例報告を同定した。承認された4つのDOACの処方情報もレビューされた。同定された利用可能な文献の唯一の種類は、症例シリーズであった。

Roux-en-Y胃バイパス後に抗凝固が必要な患者におけるリバロキサバンおよびダビガトランの有効性については不確実性がある。

胃切除術を受けている患者におけるリバロキサバン療法の回避が推奨される。

主要な消化器切除術またはバイパスの患者にapixabanおよびedoxabanを用いた抗凝固療法に関するデータが欠けている。臨床医は、このグループの患者でDOACを使用する際に、これらの制限に注意する必要がある。

 
症例報告
Roux-en-Y胃バイパス術の歴史を持つ66歳の男性で、新たに発症した心房細動のためにdabigatranを開始したことを報告している。5週間の治療後、電気心臓電気変換前の彼の経食道心エコー図は、重度の自発的なエコーコントラストを示した。カーディオバージョンは延期され、抗凝固療法が継続された。翌日、彼は血栓塞栓性脳卒中を患った。術後の吸収不良が治療効果の低い抗凝固を引き起こした可能性が懸念された。Roux-en-Y胃バイパス手術後のダビガトランの吸収障害を最初に報告する。
 
 
それならばWFの方をすすめられるのかと言えば、そうとばかりは言えない。
・相互作用の問題。(抗がん薬も含む)
静脈血栓症を有するがん患者は,がんでない患者と比較して抗凝固療法中に再発性血栓塞栓症および大出血を発症する確率が高いと報告されている
 
以前、まとめたメタ分析でも
「がん患者のみのLMWHとの直接比較の欠如のためDOACは、がん患者におけるVTEの第一線治療としてまだ推奨することはできない」
との結論を見た。
WFの抗がん薬との相互作用について
 
ところがつい最近次の文献をTwitterから次の文献を。。。
P:がん関連VTEの既往を持つ患者
E:エドキサバン
C:ダルテパリン
O:再発性静脈血栓塞栓症または大出血
 
この論文の吟味についてはまた次回!!!
 
今回はここで力つき。。
ちょいちょいグーグル翻訳こんにゃく先生にお世話になりまとめてみました。
また、ぎどら先生にも教えていただきありがとうございます。
 
今年も気持ちばかりはフルスロットルでいきます!!