ruruuunのブログ

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JUPITERはなにをしめすのか。

JUPITER
正常LDLコレステロール値であるが高感度CRPを示す群へのロスバスタチン投与の意義を検討するRCT
→複合一次エンドポイントである初回心血管イベントはロスバスタチン群で有意に抑制された。
 
◉私の疑問
高感度CRPは心血管イベント、死亡率と相関があるとして良いのだろうか。
 
次の文献を参考にしました。
 
理想的なサロゲートマーカーの条件
1.簡便で標準化された測定系
2.古典的な心血管危険因子から独立した因子
3.病態生理的に疾患と関連
4.正常値が明確
5.治療介入により数値の変動が理論的に見られる
6.時間経過(バイオマーカーの変化が疾患発症に先行する)
7.用量依存的な相関
8.無作為化介入比較試験
 
高感度CRP上記1〜6を満たしたと判断してJUPITERが報告された。
 
これに対してWangらは次のように発表。
本文より
In our study, C-reactive protein predicted the risk of death but not of major cardiovascular events, after accounting for other biomarkers. Several studies of single markers, including a study based on an earlier examination cycle of the Framingham Heart Study, have shown little improvement in the prediction of risk with the addition of C-reactive protein to conventional risk factors.33,34 Recent data indicate only a moderate association between high-sensitivity C-reactive protein and cardiovascular events, with relative risks of 1.3 to 1.5 associated with levels in the highest third as compared with the lowest third.8,35 We did not have statistical power to exclude a similarly limited association between C-reactive protein and major cardiovascular events. Nonetheless, our data suggest that B-type natriuretic peptide and the urinary albumin-to-creatinine ratio have stronger relations with global cardiovascular risk than does C-reactive protein, an observation consistent with other studies assessing these biomarkers simultaneously in high-risk populations.32,36,37
 
There has been interest in refining risk-stratification algorithms by adding information from biomarkers representing pathways involved in atherogenesis or vascular function.6 Practice guidelines, such as those relating to C-reactive protein,38 have begun to address the use of biomarker screening for primary prevention. Our data indicate that contemporary biomarkers contribute only moderately to the prediction of risk once conventional risk factors are considered.
 
高感度CRPをはじめとする新しいバイオマーカーを加えてもほとんどの人のリスクは変化せず、低〜中リスクの人にバイオマーカーを使った新リスク予測をルーチンに行う意味はないと警鐘的な報告。(本文より)
 
◉私の疑問
日本人はどうだろう
 
 

[2008年文献] 高感度CRP値は冠動脈疾患,全死亡,心血管疾患死亡,非心血管疾患死亡リスクと関連

日本人一般住民における高感度CRP(hsCRP)値と冠動脈疾患との関連について,14年間の前向きコホート研究により検討した。その結果,hsCRP値は,他の危険因子で調整後も冠動脈疾患発症リスクとの明確で連続的な関連を示しており,0.21 mg/Lという低いレベルからリスクの上昇がみとめられた。日本人において,将来のCHD発症高リスク者のhsCRPのカットオフ値は1.0 mg/Lと考えられ,これは欧米人にくらべてかなり低い値であった。
 
◉私の疑問
他にはないかな。
次の論文を読んでみよう!

Hs-CRP and all-cause, cardiovascular, and cancer mortality risk: A meta-analysis.

 
 

背景と目的

高感度C反応性タンパク質(hs-CRP)と死亡リスクとの間の関連について、一貫しない知見が報告されている。このメタアナリシスの目的は、一般集団における全原因、心血管および癌死亡リスクとベースラインhs-CRPレベルの上昇との関連を調査することであった。
 

メソッド

PubMedおよびEmbaseは、2016年10月までに発表された研究を系統的に検索した。一般集団におけるがん関連、心血管疾患または全原因死亡率に対するベースラインhs-CRPレベルの上昇の影響を報告した場合、hs-CRPレベルの最も高いカテゴリーと最も低いカテゴリーを比較した95%信頼区間(CI)を有するプールされた調整リスク比(RR)を、関連尺度として使用した。
 

結果

14件の研究から合計83,995名の参加者が確認された。hs-CRPレベルの最も高いカテゴリーから最も低いカテゴリーを比較すると、プールされたRRは、癌関連死亡率が1.25(95%CI 1.13-1.38)、心臓血管死亡率が2.03(95%CI 1.65-2.50)、心血管死亡率が1.75 -1.98)であった。サブグループ分析では、hs-CRPレベルの上昇ががん関連死亡率に及ぼす影響が男性で認められたが(RR 1.26; 95%CI 1.11-1.43)、女性では認められなかった(RR 1.03; 95%CI 0.83-1.27)。
 

結論

hs-CRPレベルの上昇は、一般集団における全原因心血管死のリスクを独立して予測することができる。しかし、がん死亡率に対するhs-CRPの予測的役割における性差は、さらに検討されるべきである。
 
吟味:
★PICO
P:general population
I:暴露:baseline serum CRP levels measured by a high-sensitivity method
C:暴露なし
O:all-cause mortality, cardiovascular mortality or total cancer mortality
 
★全ての研究を網羅的に集めたか
electronic search using PubMed and Embase databases from inception to October 2016.
 
pubmed and embase のみで十分と言えるかわからない。
 
【検索語】
keywords used for searching included: “C-reactive protein” OR “high-sensitivity CRP” OR “hsCRP” AND “death” OR “mortality” OR “cardiovascular mortality” OR “cancer mortality” AND “prospective” OR “longitudinal” OR “follow-up”
 
In addition to the electronic literature search, we also checked the reference list of each retrieved article to identify eligible studies. 
 
→ハンドサーチも行われている風。
引用文献リストのチェックあり。
 
 
【どんな種類の研究を集めたか】
Prospective cohort study 
言語については記載なし。
15研究を見ると、フィンランドノルウェイ、日本、USA、UK,ドイツ、デンマークの研究であることがわかる。
 
【同じ研究が複数報告されていないか】
記載が見つけられない。
Fig. 1. Flow chart of the study selection process.にも記載なし。
 
【出版バイアス】
ファンネルプロットはないが、各フォレストプロットに、
Begg's correlation test and Egger's regression test 
から、出版バイアスは認められないとしている。
 
【評価者バイアス】
Two authors (YW Li and XM Zhong) independently extracted the data by using a standardized data extraction form. Disagreements were resolved by consensus. 
問題なしと判断した。
 
【集められた研究は妥当性を評価しているか】
The NOS evaluated the participant selection, comparability of groups, and the ascertainment of outcomes that may be associated with risk of bias. Studies achieving a rating of 6 stars were graded as good quality.
 
【異質性は検討されているか】
されている。
CochranのQおよびI 2試験によって研究間の異質性を評価した。 コクランQ試験のI 2 > 50%またはp <0.10 の値は、試験間で有意な異種性を示した。統計的異質性が観察されたときにランダム効果モデルを選択した。そうでなければ、固定効果モデルが適用された。
 
【結果の評価】
全原因死亡率:12の研究
I^2 中等度 ランダム効果モデル
1.75(1.55,1.98)
 
心血管死亡率:6の研究
有意な異質性なし 固定効果モデル
2.03(1.65,2.50)
 
全がん死亡率:8の研究
有意な異質性なし 固定効果モデル
1.25(1.13,1.38)
 
hs-CRPの上昇の影響は、一般集団において上記3つの死亡率で関連があると言える。
サブグループ解析でもほぼ同様。唯一、女性におけるhs-CRPレベルの上昇は、全がん死亡率に有意な影響を及ぼさないようであった。
 
【limitations】
First, our findings were based on a single baseline measurement of hs-CRP levels, which may have led to misclassification of hs-CRP category of the participants. 
Second, angiotensin system inhibitors , statins , and thiazolidinedione could have reduced the hs-CRP levels, subsequently affected the misclassification of the participants. 
Third, the lack of adjustment for confounding factors in the statistical analysis might have slightly overestimated the actual risk estimate. 
Finally, our meta-analysis was based on study-level data but not individual participant data. Individual participant-level meta-analysis could provide more reliable risk estimates than the study-level meta-analysis. 
 
◉私の疑問
hs-CRPはどうやら心血管死亡と関連があるよう。
JUPITERのとっかかりは正しかったのか。
JUPITERが指し示すものとはなんだろう。
 
今後に続く。。
 
間違っていたらどうぞ教えてください。
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木星の南半球のオーロラ
NASAより