ruruuunのブログ

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一過性意識障害、失神を学ぶ

ガイドラインを参考にしました。
他、某スライドも参考にさせていただきましたがリンクを貼って良いかわからないのでそちらの内容を自分本意にまとめたことをご了承ください。
 
話せば長いことながら、臨床推論〜自分なりのフレームワークを模索中です。
その中の仮想症例で、高齢で冠攣縮性狭心症、末梢神経障害の既往のあり、最近プレガバリン追加処方となった患者さんの浮動性めまいの、特に[被疑薬以外が原因であるもっともらしさ]を考える時に自分に足りない知識をまず補う目的で今回の一過性障害をまとめます。
3種類のめまい、回転性めまい、動揺性めまい、失神前めまいのうちの失神前めまいについてです。
というのも、狭心症のため、例えば度々胸痛の訴えがあった場合にどう除外していくのかを学びたかったからです。
 
[一過性意識障害の定義]
意識障害の持続が短く、かつ意識が自然に回復するもの
・秒から分の単位の持続時間を”一過性”とすることが多い
・(1)失神と(2)非失神発作の二つに分類
 (1)失神とは
    年間0.6%で見られる。
    →血圧低下に伴うもの
    →全脳の血流低下によるもの
 (2)非失神発作とは
    →てんかん、脳血管障害、代謝性疾患、精神科疾患など
 
●失神の原因による事後予測(25年間での死亡率)
心原性>>脳血管疾患>起立性低血圧>薬剤性>神経介在性
フラミンガムハートスタディからの分析
Cardiac             2.01 (1.48–2.73)
Neurologic (including seizure) 1.54 (1.12–2.12)
Vasovagal or other       1.08 (0.88–1.34)
上記otherの中身は
This category includes vasovagal, orthostatic, medication-induced, and other, infrequent causes of syncope.
adjusted for age, sex, smoking status, presence or absence of hypertension, systolic blood pressure, presence or absence of diabetes, total cholesterol level, heart rate, reported use or nonuse of cardiac medications (includ- ing antihypertensive medications), and presence or absence of a history of cardiovascular disease
 
 
 
 
 
★一過性意識障害の診療の第一歩は失神と非失神発作を鑑別することである。
(失神の診断・治療ガイドラインより)
失神の中の「心原性」が一番予後が悪いから!
 まずは初期評価大切
 病歴聴取、外傷、再発、バイタル測定、12誘導心電図など
 
★Historical Criteriaによる失神と非失神発作の鑑別
感度 94% 特異度 94%
一過性意識障害の中で9.5%が心原性失神。
約1割に当たることを覚えておく!
 
合計点数 1以上で痙攣、<1で失神
historical criteriaの詳細は割愛します。
 
★失神を疑ったら?
1)まずは心原性失神を除外する。
→心原性失神のリスク別分類を行う
・高リスク分類を示唆するのは?
  心電図異常
  心原性失神を疑う病歴・所見
   ・前駆症状なし
   ・胸痛・動悸あり
   ・運動中に発症
   ・臥位で発症
   ・器質的心疾患の既往などなど
  高齢
  バイタルの異常(血圧、脈拍低下)、血液検査異常(Hb,BNP低下、電解質異常)
 
2)次に起立性低血圧(交感神経機能不全)を除外する。
→消化管出血、異所性妊娠、薬剤性、自律神経障害
→薬剤性は、αブロッカー、抗精神病薬、TCA,MAO阻害薬、利尿薬、抗菌薬
など
 
3)次に神経調節性失神(副交感神経優位)を除外する。
→起立後5分以降の失神
→発症状況失神(情動、咳嗽、嚥下、嘔吐、排便、排尿)
→頸動脈洞性失神(首を回したり、ネクタイをきつく締めたり)
など
 
全てを除外すれば精査不要で帰宅可能となる。
 
仮想症例の場合、浮動性めまいであり、気が遠くなりそうなめまいではなかったが、仮に心原性失神であったなら予後不良となるので、このような知識の習得と、除外の考え方は大切だと思いました。
これらを踏まえて、次回推論していきたいと思います。