ruruuunのブログ

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高齢でPCI後、6ヶ月以内でスタチン不耐性の場合の脂質管理は?

あけましておめでとうございます。
 
高齢でPCI後、6ヶ月以内でスタチン不耐の場合、脂質管理のための薬はどうしたら良いか。を考えてみたいと思います。
 
Gノート 動脈硬化御三家を参考にしました。
ガイドラインから】
日米英の診療ガイドラインの全てで二次予防では、リスク評価はせずスタチンを用いた薬物療法は行うように勧められている。
二次予防では、LDL-Cの値によらず、全例で薬物療法が適応となる。
 
・根拠
日本人を対象にした心筋梗塞2次予防のオープンラベルRCT
2年間のスタチンの使用により心血管イベント発症率が11.4%→5.9%に有意に減少。
アブストラクトのみ)
 
 
Statins have been shown to prevent coronary artery disease and to preserve left ventricular function in dilated cardiomyopathy. We hypothesized that early use of statins would decrease cardiovascular events, including heart failure in patients with acute myocardial infarction (AMI). To examine the effect of statins in Japanese patients with AMI, a prospective, randomized, open-label trial was conducted in 486 patients with normal total cholesterol levels. Patients were randomly assigned to receive any available statin (n = 241) within 96 hours of AMI onset or no statin (n = 245) and were followed for up to 24 months. The primary end point was a composite of cardiovascular death, nonfatal AMI, recurrent symptomatic myocardial ischemia, congestive heart failure, and stroke. Event rate for the primary end point was lower in the statin group than in the nonstatin group (6.1% vs 11.4%, p = 0.0433). The statin group had a lower risk of congestive heart failure and symptomatic myocardial ischemia (p = 0.0154 and 0.0264, respectively). In conclusion, early lipid-lowering therapy with statins decreases recurrent cardiovascular events, in particular, congestive heart failure.
 
ここで私のCQ
CQ1.スタチン不耐の患者は、この恩恵を受けないことになるが、薬物療法なしだとそのリスクはどのくらい高くなるのか。
CQ2.スタチン以外の薬物療法だと何を勧められるのか。
 
CQ1.スタチン不耐の患者は、この恩恵を受けないことになるが、薬物療法なしだとそのリスクはどのくらい高くなるのか。
 
次の資料のCQ2が私のCQ1に該当するが、その部分に記載あるKLISトライアルは一次予防についてであるので参考にならず。
KLISトライアル
 
そこでこれまでの二次予防のに対してのRCTから推測することにした。
上記の論文からだと
2年間のスタチンの使用により心血管イベント発症率が11.4%→5.9%に有意に減少
よって、NNT=19 絶対差5.5% 相対リスク 48%減
 
もう1つ論文から

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial.

英国で二次予防患者でのプラセボを対照としたスタチンの治療効果を検討したRCT
 
There were highly significant reductions of about one-quarter in the first event rate for non-fatal myocardial infarction or coronary death (898 [8.7%] vs 1212 [11.8%]; p<0.0001)
期間:5年間
NNT=33  絶対差 3.1% 相対リスク 26%減
 
相対リスク比はともあれ、絶対差3−5%の効果とは臨床的意義のあるものなのだろうか。
uptodateのManagement of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the secondary prevention of cardiovascular disease
では、高齢者の項に、絶対的CVDリスクは高齢者の方が高いのだから、スタチン両方で予防されるものは大きいが、個々に考えていくべきとの記載がある。
 
スタチン不耐症と心筋梗塞後の冠状動脈性心疾患および全死因死亡のリスク
後ろ向きコホート研究
 
Compared to beneficiaries with high statin adherence, statin intolerance was associated with a 36% higher rate of recurrent MI (41.1 vs. 30.1 per 1,000 person-years, respectively), a 43% higher rate of CHD events (62.5 vs. 43.8 per 1,000 person-years, respectively), and a 15% lower rate of all-cause mortality (79.9 vs. 94.2 per 1,000 person-years, respectively).
The multivariate-adjusted hazard ratios (HR) comparing beneficiaries with statin intolerance versus those with high statin adherence were 1.50 (95% confidence interval [CI]: 1.30 to 1.73) for recurrent MI, 1.51 (95% CI: 1.34 to 1.70) for CHD events, and 0.96 (95% CI: 0.87 to 1.06) for all-cause mortality.
 
全体として、1,741人の患者(1.65%)がスタチン不耐性を示し、55,567人の患者(52.8%)が高いスタチン遵守を示した。追跡期間中央値1.9〜2.3年の間に、4,450の再発性MI、6,250のCHDイベント、および14,311の死亡があった
The multivariate-adjusted hazard ratios (HR)で
再発MI 1.50[1.30-1.73]
CHD       1.51[1.34-1.70]
全死亡 0.96[0.87-1.06]
スタチン不耐性で再発MI、CHDが起こりやすい傾向だが、絶対差は1%〜2%
スタチン不耐性でもスタチンを服用した場合と比べてイベントが起こるのはさほど問題とならない程度かもしれない。
 
スタチンが不耐だからと言って他の薬物療法を行うことで、懸念されるイベントを予防できるのだろうか。次のCQを考えてみる。
 
CQ2.スタチン以外の薬物療法だと何を勧められるのか。

Management of Statin Intolerance in 2018: Still More Questions Than Answers.

The use of ezetimibe monotherapy is still limited (due to US FDA recommendations in the USA as well as restricted reimbursement in Europe, leading to use in < 5–10% of the patients who require it according to guideline recommendations) [13], and use of the monoclonal antibodies directed against proprotein convertase subtilisin kexin type 9 (PCSK9) tends to be severely restricted by managed care formularies.

エゼチミブはIMPROVE-ITの結果からはスタチン併用での効果の結果であり、エゼチミブ単独ではないし、PCSK9 inhibitorは単独投与はできない。
 
それではなぜuptodateでは次のように記載されているのか。根拠探したが見つからず。
 
For patients who do not tolerate any statin regimen, we start ezetimibe. For those patients whose LDL-C remains above 70 mg/dL, we consider adding a PCSK9 inhibitor.
 
【考察】
高齢で、PCI後6か月、スタチン不耐性の場合、スタチンを服用できなかったとしても心血管イベントが起こるリスクは高くはないのではないか。
代替えの薬物療法でこれといって推奨されるものは今のところないのではないか。
 
一緒に考えてくれたP先生に感謝いたします。
間違いや、ご意見あればよろしくお願いいたします。