ruruuunのブログ

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あう、あわない推論〜自己学習その1

月刊薬事12月号
「この急性腎障害はアシクロビルが原因ですか?」
を読んで自己学習する。
 
 
特に自分は、被疑薬以外が原因である「もっともらしさ」を考えるのが苦手なので自分の考察、ネット、成書から学んだことを次回につなげられるようにまとめたい。
AKIと診断された時、まず、腎後性、腎性、腎前性かを鑑別する。
DKIも、腎後性、腎性、腎前性が存在するがまずは、上記のうちまず腎後性を除外する。
 
★腎後性の除外
・この例では腎後性DKIの原因となる薬剤は服用していない。
例での入院前併用薬は(用量省略)
エナラプリル、フルニトラゼパムトリアゾラム、ミルタザピン
他、詳細は薬事を参照。
→超音波検査で両側水腎症でないことを確認することで除外。
※腎後性AKI:腎盂以降の尿流障害。泌尿器疾患、悪性腫瘍などにより尿路の狭窄、あるいは閉塞をきたす。
 
★腎前性か、腎性か
腎前性は
腎臓の灌流血流量が減っている状態で、腎臓に器質的変化なし。
生理的な反応である。尿中Na排泄量、排泄率は著名に低下。
原因
・循環血液量の絶対的減少:脱水(イレウス、熱傷)、出血
・有効循環血漿量の減少:心不全、非代償性肝硬変、ネフローゼ
・腎血行動態の異常:RAS系抑制薬、NSAIDS,造影剤
・腎血管閉塞:血栓、塞栓、動脈解離
 
鑑別は次の二つのアプローチ
1)診断的治療:十分量の輸液を投与し(循環血漿量、血圧の維持、改善)2、3日以内に腎機能が回復すれば腎前性と推測。
2)腎前性の診断と尿生化学
 
 
感度
特異度
LR+
LR-
FENa<1%
77%
96%
19.3
0.24
  利尿薬(+)
48%
 
 
 
  利尿薬(ー)
92%
 
23
0.08
FEUN<35%
90%
96%
22.5
0.1
  利尿薬(+)
89%
 
 
 
  利尿薬(ー)
90%
 
 
 
※利尿薬の影響を受けにくいのは尿中UN
※尿中Cl:利尿薬なしでは、尿Cl<20mEq/L以下は循環血漿量低下を強く示唆。
 
例では、FENa 4.7% FEUN 42% 利尿薬服用なしなのでFENaを参考にする。
 
→FENa 4.7% なので FENa >1%となる。
上記の表よりLR+ 23 LR- 0.08 なので腎前性である確率は低いと言える。
 
ここで、あう、あわない推論の三つ目について考察
・輸液負荷や尿所見より腎前性ではないことから脱水によるAKIはあわない
腎前性ではないとされてから、それを推論にあげて、再考するものなのだろうか。念には念を入れるということか。
とりあえず、脱水の鑑別について調べてみた。
 
脱水(hypovolemia)
 
感度
特異度
LR+
LR-
Dry axilla(脇の下)
40-50
82-93
3.0
0.6
Dry mouth
49-85
58-88
3.1
0.4
Longitudinal furrows on tongue
85
58
NS
0.3
Sunken eyes
33-62
82-93
3.7
0.6
Abnormal skin turgor
73
79
3.5
0.3
                               ※evident-based physical diagnosisより
皮膚のツルゴールの低下なければ脱水ではない可能性が高い。
 
●まとめ●
あう、あわない推論をする場合、尤度比を必ず考察に入れるようにしよう!
 
次回は、不確かさもそのままにを自己学習します。
最後までおよみいただきありがとうございます。