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小児にラメルテオンは?

不眠のある小児へのラメルテオンについて調べてみました。
 
uptodateからサマリ
薬物療法が子供の睡眠障害の治療のために正当化される臨床シナリオは限られている。これは、小児および青年における睡眠障害の大部分が行動療法のみで適切に管理されるため。さらに、子供の睡眠障害に対する薬物療法の安全性または有効性に関する経験的データはほとんどない。
私たちの臨床経験では、睡眠障害のある健康な子供に薬物療法が必要または適切であることはめったにない。薬物療法は、複雑な内科的、精神医学的、および神経発達的併存症の子供たちにとって有益である可能性が高い。
 
薬物療法のアプローチ
・子供の年齢
重大な介護者の身体的または精神的健康問題、または子供の虐待のリスクなどの異常な状況を除き、薬物療法が小児に適していることはめったにない。
この年齢層では安全性と有効性のデータが不足しているためである。
・Children with underlying medical, psychiatric, or neurodevelopmental conditionsは、健康な子供たちに比べて、睡眠問題の解決に長期的に服用することが考えられるため、長期的な副作用を引き起こす可能性が低いものを選択しなければならない。
薬物療法に着手する前に、家族や患者と共同で、明確で現実的な治療目標を設定してください。
治療の最も現実的な当面の目標は、睡眠障害を排除するのではなく改善することです。
目標を定義することは現実的な期待を設定し、欲求不満を避けるのに役立ちます。さらに、目標は、投薬の中止を検討する際のマイルストーンとして役立ちます。
 
→ここで、個々の薬剤の中のラメルテオンの部分を見てみる。
moderate efficacy in reducing sleep latency and is approved for sleep onset insomnia in adults. It is absorbed rapidly (0.5 to 1.5 hours) and has a short half-life (1.0 to 2.6 hours). In clinical trials in adults the effect size is small and may not be clinically significant [8];
 
→引用文献8をみる

Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline.

P:Adult patients diagnosed with primary chronic insomnia
I:不眠症の治療のためにFDA承認されている薬物、ならびにこの状態に対するFDAの適応なしに不眠症を治療するために一般的に使用されるいくつかの薬物
O:次の指標の改善
Sleep latency (SL)
Total sleep time (TST)
Wake after sleep onset (WASO) Quality of sleep (QOS)
Sleep ef ciency (SE)
Number of awakenings (NOA)
 
論文の吟味
1.元論文バイアス:なし/RCTを集めている。
2.評価者バイアス:2名で評価→概ね良さそう
Searches were performed on April 26, 2011 (search 1), May 12, 2014 (search 2), October 15, 2014 (search 3), and January 25, 2016 (search 4).
Abstracts from all retrieved articles were individually as- sessed by two task force members to determine whether the publication should be included or excluded from further consid- eration in the project.
3.出版バイアス→なさそう
If outcomedata were not presented in the format necessary for statistical analysis (i.e., mean, standard deviation, and sample size), the authors were contacted in an attempt to obtain the necessary data. Finally, clinicaltrials.govwas used as a  nal resourcefor attempting to obtain data necessary for completing statis- tical analyses.
ラメルテオンに関しては4つの試験。
4.異質性バイアス→I2の記載がある。
 
グレードシステムを用いてバイアスの評価をしている。
 
結果
推奨文:
Recommendation 7: We suggest that clinicians use ramelteon as a treatment for sleep onset insomnia (versus no treatment) in adults. [WEAK]
Remarks: This recommendation is based on trials of 8 mg doses of ramelteon.
 
 
じ論文のtable3にClinical signi dance thresholdの記載あり。
Sofとフォレストプロットは次を参照。
結果をまとめると
 
 
臨床的意義のある差
効果推定値
信頼区間
I2
PSG-determined SL
10min
-9.57
-12.75,-6.38
96%
PSG-determined TST
20min
6.58
1.36,11.8
98%
PSG-determined WASO
20min
3.50
2.77,4.23
0%
Sleep efficiency
5%
1.93
1.00,2.87
93%
頭痛の発生率
 
0.01
-0.02,0.04
0%
 
ラメルテオンの用量は8mg/
統合された試験は2つないし3つ。異質性も高く、そのまま鵜呑みにすることはできないかもしれない。
 
考察
これらのことから、小児における不眠症への薬物療法は、内科的、精神医学的、神経発達的な併存疾患がある場合の慢性不眠に限られるが、その中でのラメルテオンは、成人からのデータから外挿するしか今の所ない。
【有益性】
成人でのデータでは、睡眠までの時間や、総睡眠時間は異質性の高いメタ分析で、プラセボに比べて改善される傾向にあるが、臨床的意義のある閾値を超えることはできなかった。
【有害性】
有害作用に関するメタアナリシスデータは、全体として比較的頻度は低く、プラセボと有意に異なるものはなかった。この分析には、頭痛、悪心、上気道感染症および鼻咽頭炎が含まれた。
 
睡眠開始に対するその有効性とその比較的良性の副作用プロファイルに照らして、無治療と比較してラメルテオンを内科的、精神医学的、神経発達的な併存疾患がある小児が服用しても良いかもしれない。と考える。
 
今日は節分です。明日は立春ですね。季節をかみしめて過ごしましょう。