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CQ.SVTの患者さんは抗凝固療法を行うべきか。及び継続するべきか。

 
まずは、SVTの種類、発生頻度、予後を把握することで、その後の治療が必要なことなのか調べていくことにする。
uptodateから次のレビュー論文を見つけたので読んでまとめた。
 

How I treat splanchnic vein thrombosis

 
 
●SVT(内臓血栓症)の発生頻度
PVT、MVT、脾静脈血栓症、およびBudd-Chiari症候群(BCS)が含まれます。
BCSは最も頻度が低い。
推定発生率は1年間に100万人あたり0.5-1。
PVTおよびMVTの発生率は、0.7-2.7 / 10万人年の範囲と報告されている。
 
●問題となっていること
内臓静脈血栓症(SVT)の抗血栓治療は臨床課題です。血栓症の部位に応じて、患者は肝不全、門脈圧亢進症、または腸梗塞を発症する危険性があり、内臓静脈および他の静脈の両方で再発を経験する可能性がある。再発を防ぐために、抗凝固療法は診断後できるだけ早く始めるべきであり、しばしば無期限に続けられます。しかしながら、活発な出血はSVT診断の時点ではまれではなく、食道静脈瘤または低血小板数などの出血の主な危険因子がこれらの患者に頻繁に見られます実際の臨床診療では、抗凝固療法に伴うリスクがその恩恵を上回ると考えられるため、SVT患者の一部は未治療のままにされています。しかしながら、患者の大多数は、開始、薬物の選択、および投与の時期が異なる、抗凝固薬を投与されています。これらの患者では無作為化対照試験が実施されていないため、治療の決定を推進する証拠は限られています。
 
●危険因子
BCS(バッドキアリ症候群):血液疾患、自己免疫疾患、およびホルモン療法の使用はBCSの最も一般的な危険因子.
経口避妊薬、ホルモン補充療法、妊娠、および産褥として性別固有の危険因子は、BCSの病因に特に関連している。
 
PVT(門脈血栓症) / MVT(腸間膜静脈血栓症):肝硬変、腹部癌、腹腔内炎症状態、および手術はPVT / MVTの最も一般的な危険因子です。
 
 
●SVTの予後
主に疾患の部位と拡大、そして根本的な疾患の存在にかかっています。
SVT:
In a single-center inception cohort study of 832 patientswith SVT at any anatomic site, the 10-year survival rate was 60%(95% CI not reported), and older age, active cancer, and MPN were independent predictors of mortality.5 Patients with isolated PVT had the lowest survival rate, whereas patients with isolated hepatic vein thrombosis had the highest rate. 
 The cumulative incidence of recurrence at 10 years was 24%, and the annual incidence of major bleeding events was 6.9/100 patient-years. Gastroesophageal varices and warfarin were independent predictors of bleeding.
上記論文より
・単施設の報告だがSVT患者の10年生存率は、60%。
・PVTで短く、肝静脈血栓症で生存率長い。
・年齢、がんの活動性、MPN(骨髄増殖性腫瘍)が死亡率の独立予測因子。
10年での再発の累積発生率は24%であり、主要出血事象の年間発生率は6.9 / 100人年。
・出血の独立した予測因子は、胃食道静脈瘤とワルファリンである。
 
●BCSの予後
Two large studies have reported mortality rates in patients with BCS. In a multicenter chart review of 237 patients with BCS, overall survival at 1, 5, and 10 years was 82% (95% CI, 77%-87%), 69% (95% CI, 62%-76%), and 62% (95% CI, 54%-70%), respectively. Encephalopathy, ascites, prolongation of the prothrombin time, and elevated bilirubin were independently associated with poor prognosis.In a multicenter study of 163 consecutive cases of patients with BCS, the survival rate was 87% (95% CI, 82%-93%) at 1 year and 82% (95% CI, 75%-88%) at 2 years.7 The frequency of recurrent thrombosis or major bleeding was not reported in these studies.
上記論文より


●PVT予後
3つのコホート試験の結果より
1)In a retrospective cohort studyof 173 patients with PVT followed-up for a median of 2.5 years,
 the overall survival was 69% (95% CI, 61%-76%) at 1 year and 54% (95% CI, 46%-62%) at 5 years.These rates were 92% (95% CI, 86%-98%) and 76% (95% CI, 66%-86%), respectively, after the exclusion of patients with cancer or cirrhosis.
Age, bilirubin, cirrhosis, and malignancy were significant predictors of mortality in multivariate analysis.
2)In a retrospective cohort study of 136 patients with nonmalignant, noncirrhotic PVT, 84 of whom received some form of anticoagulant therapy, theincidence of thrombotic events was 5.5/100 patient-years (95% CI, 3.8-7.2), 
 the incidence of any gastrointestinal bleeding was 12.5/100 patient-years (95% CI, 10-15). 
Large varices predicted bleeding events,whereas the presence of an underlying prothrombotic state as well as the absence of anticoagulant therapy were associated with an elevated risk for recurrence.
・ In a prospective cohort study of 102 patients with PVT without cirrhosis or solid cancer, 95 of whom were receiving anticoagulant therapy, 
the 1-year recanalization rate of the portal vein was achieved in 38% of patients, and all recanalizations occurred in the first 6 months of treatment.
3)In a retrospective cohort of 120 patients with PVT who had neither cirrhosis nor solid malignancy, of whom about half received anticoagulation,the overall risk for recurrent thrombosis was 3% (95% CI, 0%-7%) at 1 year, 8% (95% CI, 3%-14%) at 5 years, and 24% (95% CI, 13%-36%) at 10 years.
Of the 22 recurrent events, 16 occurred outside the abdomen, including the pulmonary arteries, cerebral veins or arteries, or the limbs. The overall risk for gastrointestinal bleeding was 33% (95% CI, 24%-41%) at 1 year, 43% (95% CI, 33%-53%) at 5 years, and 46% (95% CI, 36%-56%) at 10 years, with the majority of bleeds being vatical.
上記論文より
●SVTの治療
✅SVTの治療を導くエビデンスの質は、観察研究の結果のみに基づいているため低い
✅抗凝固療法は、SVTの部位と程度に関係なく、再発リスクを軽減するのに効果的であるとしている。
●まとめ
例えばPVTであれば、がん、肝硬変を除外した患者の場合、生存率は5年で76%と比較的良好だと思われる。
もし、SVTで、抗凝固療法をすでに行っているが、途中で中止した場合、VKAで治療されたMVT患者77人の後ろ向きコホートでは、抗凝固治療を中止した患者の約40%で年平均4.6%人年の再発リスクが報告されていることからも抗凝固療法を行った方が良さそうである。
次の論文も同じような結論となっている。
ただそれがDOACの方がWFよりも推奨されるかということは今の所わからないことである。
 Long-term Clinical Outcomes of Splanchnic Vein Thrombosis: Results of an International Registry.