ruruuunのブログ

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下肢の浮腫をみたら

★成人の下肢浮腫を評価するためのアプロー uptodateより
 
1.患者が片側性/非対称性浮腫または両側性浮腫を有するかどうか
 
→片側性/非対称性浮腫ならば
 まず深部静脈血栓症(DVT)を評価
 DVTが除外されている場合は、片側性または非対称性の急性浮腫の他の原因について評価
 
→急性両側性両側浮腫患者では、最初にDVTを評価
  DVTが除外されている場合は、薬物療法の副作用として考える。
 または急性心不全もしくは急性ネフローゼ症候群の徴候として浮腫を評価する
 
2.DVTを 評価する。
calf tenderness, pain or firmness along the course of a vein, or unilateral warmth or erythema. A larger calf circumference in the affected leg is the most useful finding,whereas Homans’ sign (calf pain upon passive dorsiflexion of the foot) is not a reliable sign of DVT. The findings of DVT may be subtle
 
DVT の所見は上記のそれぞれの所見がLR- 0.3〜LR+ 3 の間に入っているとマクギー先生の本にも記載がある通り微妙である。
 
そこで推奨は次のように記載あり
DVTの臨床的な可能性を判断し、臨床的な可能性に応じて適切な診断テストを実行します。ウェルズスコアと修正ウェルズスコアは、最もよく研究されている予測ルールです。選択した患者さんの臨床的確率の評価とD-ダイマー検査を組み合わせたアプローチをお勧めします。
 
ウエルズスコア
・Active cancer (treatment ongoing or within the previous six months or palliative) (1 point) 
・Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization of the lower extremities (1 point)
・Recently bedridden for more than three days or major surgery within four weeks (1 point) ・Localized tenderness along the distribution of the deep venous system (1 point)
・Entire leg swollen (1 point)
・Calf swelling by more than 3 cm when compared with the asymptomatic leg (measured below tibial tuberosity) (1 point)
・ Pitting edema (greater in the symptomatic leg) (1 point)
 ・Collateral superficial veins (nonvaricose) (1 point)
Alternative diagnosis as likely or more likely than that of DVT (-2 points)
・Previously documented DVT (1 point)
2 to 9 points:
DVT likely
-2 to 1 point:
DVT unlikely
 
!!これならば、私たちが拝見する時に予想はつけられそうだな
 
●豆知識  Dr.林 Ph堀の臨床診断より
non Pitting edema(指でぐっと抑えてもピュンと元に戻る)のは甲状腺機能低下
Pitting edemaで40秒未満で戻る→肝硬変、悪性腫瘍
Pitting edemaで40秒以上かかる→心不全、腎不全
 
他、必ず聞きたい質問は「いつから?」
慢性の肝硬変や腎不全、心不全なら、以前から腫れているはず。
 
 
3.DVTの臨床的な可能性が低いまたは中程度の場合、複数の可能性のある診断を同時に評価
 
•患者さんの服薬歴を確認し、浮腫を引き起こすことが知られている薬が開始または投与量を増やした場合,可能であれば中止する。
•呼吸困難、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難、頻呼吸、頻脈、ラ音、または頸部静脈の膨張を呈する患者は、急性心不全について評価されるべきである。
•半定量的な尿定性試験をする。タンパク質陽性の場合は、定量的尿タンパク質対クレアチニン比と血清アルブミンを測定する必要がある。
•血清Dダイマーを測定する必要がある。
 
 
次回は仮想症例から臨床推論をするトレーニングをしてみようと思う。