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メトホルミンの添付文書改訂をどうとらえるのか

メトホルミンの添付文書から
 

*用法及び用量に関連する使用上の注意

 中等度の腎機能障害のある患者(eGFR 30 mL/min/1.73 m2以上60 mL/min/1.73 m2未満)では、メトホルミンの血中濃度が上昇し、乳酸アシドーシスの発現リスクが高くなる可能性があるため、以下の点に注意すること。特に、eGFRが30 mL/min/1.73 m2以上45 mL/min/1.73 m2未満の患者には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。〔「重要な基本的注意」、「重大な副作用」、「薬物動態」の項参照〕

 ・投与は、少量より開始すること。
 ・投与中は、より頻回に腎機能(eGFR等)を確認するなど慎重に経過を観察し、投与の適否及び投与量の調節を検討すること。
 ・効果不十分な場合は、メトホルミン塩酸塩として1日最高投与量を下表の目安まで増量することができるが、効果を観察しながら徐々に増量すること。また、投与にあたっては、1日量を1日2〜3回分割投与すること。

中等度の腎機能障害のある患者における1日最高投与量の目安

 

 

        
 
1.標準化 eGFR(mL/min/1.73m2)は体格用量で示されたときに用いる腎機能である。
 
熊本大学薬学部臨床薬理学分野ホームページ: 腎機能評価の10の鉄則 第6版より アクセス日時 2019.6.29
 
上記のページには同じように標準化eGFRで投与量の記載となっているオルミエントの用量調整について例として述べられている。
今回、メトホルミンも同じように標準化eGFRでの記載となった。
 
2.もし標準化eGFR 40mL/min/1.73m2で体表面積が1.73m2の2/3である1.15m2だったら?
 
上記の添付文書の記載より1日最高投与量の目安は750mgとなるが、体表面積が2/3なので、1日最高投与量の目安は500mgとなるのだろうか。
 
上記鉄則にも
 
腎機能表記が標準化 eGFR(mL/min/1.73m2)であらわされる場合は、固定用量ではなく体格によって変動させる体格別用量に進化したと考えてよいと思われます。体格用量の時には腎機能として標準化 eGFR(mL/min/1.73m2)を用います。
 
とある。
 
3.アメリカの添付文書はどうなっているだろう。
 

Recommendations for Use in Renal Impairment

 

Assess renal function prior to initiation of metformin hydrochloride extended-release tablets and periodically thereafter. 
Metformin hydrochloride extended-release tablets are contraindicated in patients with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) below 30 mL/minute/1.73 m2. 
Initiation of metformin hydrochloride extended-release tablets in patients with an eGFR between 30 to 45 mL/minute/1.73 m2 is not recommended. 
In patients taking metformin hydrochloride extended-release tablets whose eGFR later falls below 45 mL/min/1.73 m2, assess the benefit risk of continuing therapy. 
Discontinue metformin hydrochloride extended-release tablets if the patients eGFR later falls below 30 mL/minute/1.73 m2 (See  WARNINGS and PRECAUTIONS). 
 
同じように標準化eGFRでの腎機能の評価だが最高投与量の目安の記載はないようだ。メトホルミンは徐放錠のようだ。
 
●まとめ●
日米の添付文書にもあるように、45 mL/min/1.73 m2以下となったら、注意深く経過を見た方が良いだろう。
 
ご意見、ご教示ありましたらお願いいたします。