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CQ.CKDの患者の骨粗鬆症の治療は?

●CKD患者の骨折リスク
CKD患者では、循環血漿中のリン(P)蓄積に起因する続発性副甲状腺機能亢進症に関連してCKD-ミネラル骨障害(MBD)が発症し、心血管疾患および骨折のリスクが高まる。
 
CKD患者は股関節骨折のリスクが著しく増加し、報告発生率は最大5.2%であった。
CKDの存在(OR 2.32、95%CI 1.13〜4.74)
 
G5 CKD患者は一般集団に比べて骨折のリスクが4.4倍高いことが報告されている。
 
股関節または椎体骨折を伴う65歳以上の女性を対象とした症例コホート研究から、eGFRが≥60mL /分/ 1.73m2の女性と比較してeGFRが45〜49mL /分/ 1.73m2患者で転子部骨折のリスクが5〜3.5倍増加したことが報告されている。
 
 
●CKD患者の骨粗鬆症の治療 uptodateよりまとめ
ビスフォスフォネートは、一般的にeGFRが30mL/min以下(アレンドロネート、リセドロネート)、35 mL /min以下(ゾレドロン酸)では推奨されない。それらはeGFR <30 mL /minの患者に日常的に使用されるべきではない。
 
1.脆弱性骨折のない低BMDを有するeGFR:30mL /min未満の患者
  →薬物療法を勧めない
2.脆弱性骨折を有するeGFR:30mL /min未満の患者
薬物療法の候補となり得る。そのような患者は、薬物療法を考慮する前に、骨折の原因として他の形態のCKD-MBDの除外を必要とする。 
 
薬物療法の候補となるeGFR:15〜30 mL /minのeGFR患者には、経口ビスフォスフォネートが推奨される.デノスマブは、代替となりうる。 
 
薬物療法の候補であるeGFR:15 mL /min未満の患者には、経口ビスフォスフォネートが推奨される。典型的には隔週(すなわち、通常の投与量の半分)で3年以下の間、リセドロネート35mgを処方。血液透析患者におけるデノスマブ投与は臨床的に有意な低カルシウム血症と関連しているが、デノスマブは代替法である。
 
【まとめ】
eGFR:30mL /min未満の患者で、脆弱性骨折のない患者であれば、腎機能からビスホスを中止せざるをえなくなってもデノスマブなど考慮しなくても良いかもしれない。
脆弱性骨折を有するeGFR:30mL /min未満の患者では、ビスホスを投与することもあることを学んだ。
デノスマブは代替となるが低カルシウム血症に注意である。
 
✳︎CKD患者においてデノスマブによって誘発された低カルシウム血症は重大な問題となる可能性があり、デノスマブを開始する前に適切な予防策を実行し、有効なビタミンDを適格なCKD患者に予防的に投与することによって避けるべきである。血清Ca濃度は通常投与後約7日でその最低値に達する。
 
 
一緒に考えてくださった、はぎ先生、ありがとうございます。